21CC｜我国乳腺癌每年新发病例超40万，如何完善院内外“诊-治-康”体系？

21世纪经济报道记者季媛媛 实习生田佳奕 上海报道 世界卫生组织（WHO）发布的数据显示，2020年全球新增癌症人数共计1929万人，其中乳腺癌新增患者数达226万，首次超过肺癌，成为全球发病率最高的肿瘤。在中国，乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，呈上升的发病势态，每年新发病例数约为41.6万。

近年来，随着医学研究不断深入与进步，我国乳腺癌的治疗水平得到显著提升，发病率第一的乳腺癌，其致死率仅排第五。靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗等层出不穷的创新治疗手段，为广大患者带来了更多生存希望。

但是，如今乳腺癌全病程管理中存在的问题也不容忽视。近日，在第三届癌症患者康复支持大会上，中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长兼秘书长江泽飞教授指出，目前乳腺癌仍存在诸多难题待解决，特别是晚筛晚诊、治疗规范、康复管理等问题依旧突出。

“乳腺癌是古老的疾病，从无药可医，到治疗手段日趋精细丰富，需要基于中国的实际解决中国的问题，让更多患者有药可医，实现治愈。这么多年来我们一直在致力推动，希望把疗效好的，用得起的药放在一级推荐；把疗效很好，但可能价格上还不那么可及的放入二级推荐，同时希望相关部门能更好地认可这样优势的手段，解决更多病人的愈后。”江泽飞教授说。

乳腺癌诊疗存在问题亟待解决

有人说，若把医疗健康比作一条河流，上游以预防为主，而下游是解决已有疾病。上游投入资源较少，效果较明显，相反，下游投入资源多，效果有限。这也意味着提升乳腺癌早期预防意识，加强临床规范化诊治成为关键。

对于乳腺癌来说，早期筛查可以尽早发现风险，从而提升风险可控能力。江苏省人民医院副院长殷咏梅教授指出，肿瘤患者要想达到5年存活率90%以上，早筛早诊是关键。然而，遗憾的是，目前人们对乳腺癌的认识仍然相对有限。

相关数据显示，由于没有及时进行筛查，约3%～10%的乳腺癌患者初诊时已处于晚期；而在早期患者中，有30%～40%会发展成为晚期。如此，从各层面来看，需要通过科普教育，进一步提高大众对于乳腺癌的认知程度，重视定期体检与自查。

江泽飞教授也指出，在下游疾病治疗方面，仍存在诊疗不规范的问题。规范化用药是乳腺癌诊疗过程中非常重要的一环。用药不合理，会导致患者疾病进展、药物副作用增加、药物资源浪费，甚至增加政府和患者的经济负担。“例如，一些医生在为患者使用靶向药物前，不对患者进行HER2表达情况的检测，容易导致药物滥用。”

数据也能在一定程度上反映出问题，2020年《中南药学》曾发布了一组研究数据，174例原发性肺癌患者的抗肿瘤药物治疗方案，仅28例是合理的，出现药物不良反应事件的发生率32.2%。为解决这个问题，中国抗癌协会（CSCO）推出乳腺癌诊治指南与规范，在国际上率先设计了“分层治疗”策略。其中明确，在治疗决策中，除了考虑肿瘤的性质、大小、分期等以外，指南还针对患者前期接受的新辅助治疗方案，推荐其使用不同的辅助治疗方案。

例如，针对患有HER2阳性早期乳腺癌、且新辅助治疗使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶方案的患者，CSCO乳腺癌指南推荐其继续使用双靶方案，而对于仅使用曲妥珠单抗单靶方案的患者，新版指南也推荐其在辅助治疗中升级为双靶方案。这对于推动乳腺癌诊疗规范化、标准化有重要意义。

此外，分子分型也是规范诊疗风向标。现阶段，晚期乳腺癌患者不再只依赖于传统的放化疗手段，基因检测已经成为指导乳腺癌分子分型诊断、遗传风险预测、疗效监测、耐药提示以及治疗方案选择的重要手段。分子分型是指对乳腺癌进行基因和蛋白水平检测，根据基因突变和蛋白表达的特性分组。根据分子分型，乳腺癌可归类为ER+、PR+和HER2+三种蛋白来分类。

“晚期复发转移的患者建议再次检测分子分型帮助更好地制定符合自身情况的治疗方案，延长生存期的同时获得更好的生存质量。”殷咏梅教授建议。

急需推动乳腺癌精准治疗

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮（导管或小叶上皮）组织的恶性肿瘤。现有研究表明，乳腺癌的演变是一个多阶段、多步骤过程，引起乳腺癌发生发展的风险因素很多，多种因素的长期作用会导致乳腺上皮细胞突变、癌变、发展和转移。

乳腺癌属于全程化疾病，临床治疗理念由过去的“一切了之”逐渐转变到现在尽可能“保乳”的精准治疗。随着分子生物学研究进程的日益深入，越来越多针对性较强的分子靶向药物被应用到乳腺癌临床治疗中。HER2作为乳腺癌重要的驱动基因，20%～25%的乳腺癌患者为HER2阳性，具有分化差、侵袭性强的特点。对于HER2阳性晚期乳腺癌患者的一线治疗，国内外诊疗指南一致推荐化疗联合靶向治疗作为优选方案，但化疗相关的药物毒性以及化疗定期返院注射的不便捷性，都会造成患者不能长期耐受治疗，从而出现停药、中止方案，甚至导致治疗失败。

今年，国家药监局官网公示，阿斯利康和第一三共联合开发的ADC疗法注射用德曲妥珠单抗已正式在中国获批上市。殷咏梅教授介绍，抗体偶联药物（ADC）新药的出现给晚期患者带来了治疗新希望，对HER2阳性晚期患者或者是HER2低表达患者都有不错的疗效。德曲妥珠单抗通过创新升级，推动乳腺癌精准诊治。对于乳腺癌细胞十分敏感，能直达杀灭肿瘤细胞，同时，对正常细胞的影响小、副作用低。

这一药物的获批被业内广泛关注。“德曲妥珠单抗突破了晚期乳腺癌患者的治疗格局，让晚期HER2阳性乳腺癌患者有了更多的治疗选择。”殷咏梅教授强调。

也有临床专家在接受21世纪经济报道记者采访时表示，20年前谈及乳腺癌，很多人都会为之色变，然而随着科学的进步，治疗手段不断推陈出新，目前中国乳腺癌患者总体5年生存率已超过80%，北京、上海、广州等城市三甲医院早期乳腺癌的5年生存率达到了90%以上，与西方发达国家基本一致。

根据“健康中国”战略规划，“到2030年整体的癌症五年生存率再提高15%”。“随着治疗技术发展和创新药物的上市，我国乳腺癌治疗现状已发生巨大变化，可选治疗方案日益增加。比如，近些年阳性乳腺癌的靶向治疗、抗HER2药物、免疫治疗药物、ADC药物等的出现让患者有了更多、更新的选择。”上述临床专家说。

不过，需要注意的是，癌症患者从确诊开始，经过短暂的院内治疗，就进入了漫长的康复期。患者离开医院以后，缺乏依从性和专业规范的指导，影响了患者的生存期和生活质量。

“管理好复查随访是康复的重要一环，以乳腺为例，复查清单包括每6个月1次乳腺超声，每年1次乳腺X线、胸片，腹部超声每6个月一次，3年后改为每年1次等要点。癌症康复是长期的过程，要关注高风险复发患者，把相关治疗药物纳入医保，通过能支付得起的治疗降低患者未来复发的风险。”殷咏梅教授说。

AI赋能加强乳腺癌全程管理

在进行规范化治疗后，就需要为癌症患者提供覆盖院内外的、全方位、全周期、全病程的管理服务。根据“健康中国”的规划要求，加强全方位、全周期、全病程的管理服务可以有效降低患者经济负担与死亡风险。特别是，目前不少乳腺癌患者获得了长期生存，乳腺癌治疗已加入“慢病化”管理行列，对个案管理提出了迫切需求。

根据公开信息，个案管理师工作起始于患者的术后随访和康复，后来逐步发展为从患者入院开始到出院后的康复，对治疗各阶段全流程、全方位的管理。

目前，数字经济时代，数字医疗已经从初始的医疗信息化，跨入互联网医疗阶段，并正在向创新服务演进。数字医疗工具的应用变得越来越普遍。服务、软件工具系统和具体产品正助推数字医疗不断夯实医疗数字化的内涵，深入医疗本质实现医疗多样性，提升院内诊断、治疗的效率。

而随着人工智能日益渗透到医疗领域，智能引擎为个案管理注入新动力，个案管理师依托智能个案管理平台，充分高效利用医疗资源为患者提供一站式治疗随访管理服务，同时减轻医护对患者的管理压力，提高服务质量，最终实现对乳腺癌患者的系统化、便捷化、高触达的全流程闭环管理。

此外，在治疗方案上，AI也起着积极作用。近日，国家卫健委办公厅发布了临床决策支持系统（CDSS）的首部应用管理规范——《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》，鼓励有条件的医疗机构利用CDSS作为提升医疗质量和安全的智能化工具。智能决策支持系统起源于美国，其应用的最初目的是评估和提高医疗质量，减少医疗差错，从而控制医疗费用的支出。

需要强调的是，数字医疗工具不单服务于患者，还服务于医生、科研人员，并被应用在医院的资源管理方面。从数据采集、录入、整理、辅助问诊、诊疗决策、病例病案管理、病理诊断，到辅助制药、为科研提供依据，数字医疗工具的应用和优异表现，有望成为解决医疗领域难题的重要抓手，极大程度地减轻医护人员的工作负担，让医生将精力投入到更重要的工作中去。

在上述论坛上，江泽飞教授也带来最新的研究进展：通过10万例乳腺癌数据库，利用中国智能算法，研发的乳腺癌智能导航系统，已经成功用于临床，不同疑难程度病人治疗的AI决策和临床医生决策对比，提高了决策复合能力。

但在此过程中也发现，该系统与中国乳腺癌诊疗指南匹配度仅有50%。对此，江泽飞强调，中国迫切需要符合目前国内临床实践的智能系统。“我们通过中国数据库与CSCO诊疗指南搭建智能诊疗框架，结合中国专家的临床经验，建立乳腺癌CSCOAI辅助决策系统。”江泽飞教授说，“目前，CSCO AI与中国指南符合率高达95.8%，能更好地辅助医务人员开展诊疗，全面提升医疗质量。希望通过临床医生及社会各界的努力，通过良好的智能系统和个案管理结合这样的数字诊法，能把患者的全病程管理得更好。”

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